ヘルスケア通信

ダイレクトボンディング、という選択・2

　今夜のヘルスケア通信は、「ダイレクトボンディング」第２話。
カテゴリーなら「ＭＩ治療」、ミニマルインターベンション（最小限治療）の世界の話です。

　今、治療技術の進化に伴い、歯科治療は確実にダウンサイジングの方向に向かっています。
まずは症例をご覧ください。

　患者様は67歳、女性。右上２番目と３番目（側切歯と犬歯）に大きな虫歯が出来てしまいました。
術前です。

　歯の３分の1におよぶような大きな穴が開いていて、犬歯にいたっては向うが透けて見えています。一昔前なら、もう神経を取ってかぶせていた歯でしょう。

術後です。

慎重に色合わせをしてダイレクトボンディングした後、ルーペ（拡大鏡）下にて、形態を整え研磨しました。

　２例目。
　術前です。
以前詰めてあったプラスティックがある日ポロリと取れました。
中で虫歯が進行して、黒い影が透けて見えています。

　術後です。

やはりルーペ（拡大鏡）下でダイレクトボンディングを行いました。
どちらも症例も、この歯の治療は１回で終了しています。
審美的にも大変満足して頂きました。

　ダイレクトボンディングは、歯科用の強化プラスティックとボンディング材（接着剤）の進化により、ここ数年急激に発達してきた治療です。最新のボンディング材は、歯の神経を刺激しにくく、昔なら痛みが出るような深い虫歯でも神経を残して治療できるケースが増えてきました。

　ダイレクトボンディングは、審美治療、ＭＩ治療としては大変有効な治療ですが、やはり欠点もあります。少し利点欠点を整理してみましょう。
利点
・歯を削る量を最小限にできる。
・審美的に、かつ短期間（ほとんどが１回）で治療できる。
・セラミック等を用いる治療より比較的安価にできる。
・大きく歯質を削らないため、その歯が再び虫歯になった時の治療の選択肢が広い。
・最新のボンディング材は性能が良くなったため、深い虫歯でもとりあえず神経を残せる事がある。

欠点
・深い虫歯を神経を残してダイレクトボンディングした場合、後から神経を取ることが必要になる場合がある。
・プラスティックはセラミック等に較べると強度、ツヤ、耐久性が落ちる。
・特に、歯ぎしり、くいしばり、固い食べ物が好きな人にはプラスティックが破折することがあるの　で注意を要する。

MI・2 MI治療＝ミニマルインターベンション＝最小限治療

　今夜のヘルスケア通信は、MI治療についてです。
「MI治療」とは「ミニマルインターベンション」の略で、日本語に直すと「最小限治療」、ということになります。
これは「虫歯に対する治療方針の基本原則」をあらわす言葉ですが、まあもっと簡単な日本語に直すと、「虫歯は悪いところだけ取るようにして、歯をできるだけ削らないようにしましょう！」という考え方です。

これは理屈抜きで、まず症例をご覧ください。

術前です。
左下小臼歯の虫歯です。
以前にプラスティック充填してありましたが、歯ぐきのスキマから２次カリエス（一度治療した歯が虫歯になること）になりました。
麻酔後、5倍拡大下で治療を行います。

歯ぐきのスキマからの２次カリエスなので、かなり深い部分まで虫歯が進行していました。
大まかな部分をラウンドバーと呼ばれる機械で削り、深いところはスプーンエキスカベーターという器具で、手で慎重に削っていきます。深いところは機械では削り過ぎになることがあるからです。

下の写真は薬液で消毒しながら虫歯の除去を進めているところです。
一昔前なら、「痛みが出るといけないから、神経取っときましょか？」ってな話になってもおかしくないくらいの深さです。少なくとも型を取ってインレーと呼ばれる銀の詰め物が詰められていたでしょう。

術後です。
最新の接着材（ボンディング材）を用いて、歯と同じ色の白いプラスティックを詰めました。
「とりあえず」治療はこれで終了です。
この「とりあえず」の考え方は、「MI・1」の時と同じです。ご参照下さい。

　僕の現在の基本的な虫歯治療の考え方としては、まず強い自発痛（ズキズキとした痛み）や強い冷温痛（熱いものや冷たいものがひどくしみる）、咬合痛（咬むと痛い）が無ければ、深い虫歯でもまず詰めるようにしています。
　一昔前に比べ、最近はボンディング材（接着材）が非常に進化したので、深い虫歯でも、後から痛みが出てくるケースが少なくなったからです。
このボンディング材（接着材）は
・歯とプラスティックとの接着
・スキマをシールして、虫歯菌の再感染を防ぐ
・知覚過敏の予防
・歯髄（神経）の保護
などの機能を持ち、この部分は、いま日本が一番進歩しています。

小さな虫歯なら、歯と同じプラスティックを詰めるだけで、１回で治療も終わり、保険診療でかつ審美的に治療することができます。
深い虫歯でも、詰めてみて痛みが出なければラッキー！、痛みが出れば、後から小さな穴を開けて神経を取れば済むだけなので、トータル歯を削る量を少なくすることが出来、結果的に歯を守ることにつながります・・・。
ただし、咬み合わせの強い歯にはマイナスになるときもあるので、この場合は個別に要カウンセリングになります。

ただ、いつも使うオチですが、どうぞ毎日のお手入れとメンテナンスだけはしっかりやって頂きたいと思います。
予防に勝るMI治療は無いからです。

レーザーを用いた、より確実な虫歯治療について・・・

　今回はレーザー治療の続きです。

　実は今まで、このヘルスケア通信で、あまりレーザー治療は取り上げた事がありませんでした。

　それには理由がありまして、ひとつは最小限治療として虫歯に用いた場合、画像として小さすぎてインパクトに欠けてその価値の表現が難しい、という事。もうひとつは、歯肉に用いた場合、今度は痛みや出血はありませんが、ざっくり開いた歯肉はインパクトがありすぎて、画像がショッキング過ぎて、これまたその価値の表現が難しいということです（苦笑）。

　でも、今回は、新しいレーザーも紹介したので、まだ「ささやかな」症例からご紹介したいと思います。
まずは画像をご覧下さい。
　患者様は15歳女性。一番奥の歯のその奥側に虫歯でぽっかり穴が開いています。
実は、本来、この位置はほとんど虫歯ができる場所ではありません。しかし患者様は矯正治療を受けておられたので、その装置（バンド）が入っていた、この歯の奥側に（歯肉の内側から）虫歯が出来てしまいました。残念ながら、これは矯正治療のデメリットのひとつです。

　正直、この場所の治療は普通にやると難しい治療になります。虫歯に歯ぐきがかぶさってきてますので、虫歯を削ると歯ぐきから出血してきて、プラスチックを詰めるための接着剤が付かないのです。もちろんそのスキマは再び虫歯になりやすい場所になります。

　では、どうするか・・・。レーザーを使えば簡単に解決できます。
術後です。
奥側の歯肉を麻酔をしてレーザーで焼き切ります。
くどいようですが、痛くありませんし、出血もありません。出血しませんので、後はいつも通りプラスチックを詰めるだけです。簡単に確実な治療が行えます。

　では、切り取った歯ぐきはどうなるのか？これも簡単です。歯肉の回復力は強く、放置していても元通りきれいに治ります。

　やはり、パックリ開いた傷口はショッキングでしょうか？
誤解を恐れず言いますと、初めてレーザーメスを使ったときは、音もなく出血も無く、プスプスと、見る見る切れていく歯ぐきに感動すら覚えました。そして、その治りの早さに、またまた感動をするのですが・・・。
やっぱり伝わらないですかね・・・（苦笑）。表現が難しいです(^_^;)。

「何人もの方の紹介で・・・・」

　 下の写真は、当院に来院された、ある患者様の問診票の一部です。
もちろん、重要な個人情報であるお名前や住所はマスク。病歴とかもマスクさせて頂いています。

　当院では、問診票の中で、当院に来院されたきっかけは何か、をお伺いしています。
特に紹介患者様の場合は、ご紹介者のお名前を書いていただく欄も設けています。どなた様のご紹介かを把握しておくことで、診療中の会話にも役に立つからです。
　ただ、ほとんどの方は、この欄に個人名を書かれるか（「妻」とか、「家族」って場合もあります）、あるいは紹介患者様でも、この欄は空欄の方が、結構いらっしゃいます。お友達に配慮してか・・・、あるいは口コミなんかの場合は、紹介者の名前も知らない・・・なんてこともよくある話ですから。

　で、この患者様は、上の写真のように書いて下さいました。

　ふむ。なんか新鮮。正直、ちょっと嬉しかったですね（笑）。
この患者様は、ちょっとユーモラスな素敵なおばあちゃんでしたので、どれだけの交友範囲があるかはわかりませんが、どこでどうゆう話を聞いてこられたのか・・・・・。想像してちょっと笑ってしまいました・・・。でも、ありがたい話です。

　主訴（何が、一番気になるか？）は、あえてマスクしませんでした。ご覧のように、たくさんある様子。
でも、一番困っているのは、「友達とカラオケに行ったときに、入れ歯では歌えないこと・・・。」（笑）
さあ責任重大です。もちろん他の患者様と、責任の重さに変わりはありませんが・・。
わかりました。なんとかしましょう・・・・。

　まずは例によって初診時の写真です。

　患者様は、初診時７８才、女性。平成２３年１月の初診になります。
右上の歯が抜けている所に入れ歯が入っていましたが、歯肉が腫れて痛くて噛めません。
もちろん入れ歯も合っていません。他の歯も、一見たくさん有るように見えますが、多くの歯が抜かれブリッジになっており、そのブリッジもほとんどカブセのすきまからひどい虫歯になっています。
　
　左右から見たところとレントゲン像も載せておきます。特に、左の上下が重症で、根っこから離れて、カブセだけが浮いています。本来なら抜歯の症例です。


　カブセのスキマに虫歯ができているので、どうしてもその部分に食べカスがたまって、うまく歯磨きできません。
そうすると、そこで歯肉炎を起こして歯ぐきが腫れて、歯ブラシが当たると痛いもんだから、余計歯磨きができなくなって、悪循環を起こしています。その上、甘い物も大好きで、歯肉炎で痛いのを、アメちゃんを舐めてごまかしていました。Oh　my　God！
　
　しかし、今まで通っていた歯医者は、お口の掃除をするだけで治療をしてくれなかったそうです。そりゃそうでしょう。うっかりカブセをはずすと、次から次へとはずさないといけなくなって、噛むところが無くなり、大きな入れ歯になってしまいます。本来ＱＯＬを上げるための治療が、逆にＱＯＬを下げる結果になります。
これはかなりの難物です・・・・（汗）。

　まずは、カブセの下の虫歯をなんとかしなければなりません。虫歯を埋めて、食べカスが入らないようにして、歯周治療で歯肉炎を治し、歯磨きがし易い環境に作り替えて行きます。そのためには１本１本仮歯に替えるところからスタートです・・・・・・。時間がかかりますよ・・・。

　約１年４ヶ月後。術後の写真です。


　長期間、患者様が本当にがんばってくれたおかげで、入れ歯なしの治療を実現することができました。
保険診療ですから、前歯の形や色味が完璧とはいきませんが、まあご愛嬌でしょう。

　歯肉炎は改善されて、歯ぐきは引き締り、キレイなピンク色の歯ぐきを取り戻しました。
やむなく2本だけ抜歯しましたが、この初診の状態で、2本だけで済んだのは正直奇跡。
噛んで痛くないのはもちろん、歯磨きしても痛くないので、歯磨きが楽しくなったそうです。

　なにより、カラオケで大きな口を開けて歌えるし笑える！って大喜びしてもらえました・・・。
よかったねー。

　私たちが嬉しかったのは、患者様の生活習慣が変わったこと。
甘いものを減らしてフルーツ中心に切り替えられたそうです。
　こちらから制限する治療は可能ですが、どうしても患者様に欲求不満がたまります。
治療の中で、患者様に悪習慣を気づいていただき、自発的に習慣が変わる・・・・、治療に時間がかかっても、患者様と一緒に歩む、そういうヘルスケア型の診療の大切さを改めて実感させてもらいました。

　これからも一緒にがんばりましょうね。

ヘルスケア型予防歯科の真髄

MI・ 1

　今回は、M.Iの話の１回目です。

　M.Iと言っても「ミッションインポッシブル」ではありません。
「ミニマルインターベンション」、日本語に訳すと「最小侵襲治療」。
なんとも難しい言葉になりますが、要するに、「できるだけ歯を削らずに、最小限の治療で済ませましょう！」というコンセプトです。
詳しくお知りになりたい方はこちらをご覧下さい。

　まあ考えて見れば当たり前の話です。誰でもガリガリ歯を削られたくありません。しかし、この当たり前が当たり前にできるようになるには、時代と機材の進歩が必要でした。

　症例をご覧ください。
　まずは、術前の口腔内写真。
鏡で撮っていますので左右逆に写ります。少し鏡の傷が写って見にくくなっています。ご容赦下さい。
右上の小臼歯に、大きな虫歯ができています。レントゲン写真はこちらです。黄色い丸の中に影ができています。どの世界でも影は曲者です。この歯も、痛くもかゆくも無く、初めは穴が開いてる事すら患者様は気づいていませんでした。しかし、ちょっと削ると上の写真のように大きな穴が隠れていました。神経に近い所まで虫歯に冒されていますので、昔ならまちがいなく神経を取ってクラウンをかぶせる治療になるでしょう。

　術後です。
とりあえず、大きな穴を歯と同じ色のプラスチックで詰めました。これで治療終了です！。実は、大事なのは、この「とりあえず」という考え方なのです。

　術後のレントゲン写真です。最新のプラスチックはレントゲンに写りますので、白く写っています。神経のギリギリ近くまで虫歯に冒されていたのが解ります。

　この患者様は、治療後、現在で３ヶ月余り経過していますが、何の問題も無く経過しています・・・・。


　では、昔はなぜこんな治療ができなかったのか？

　ひとつは、材料が大きく進歩したことです。特に、プラスチックの接着剤や、殺菌消毒の概念が格段に進歩して、深い虫歯でも神経に害を与えずに治療することができるようになりました。

　もうひとつは、デジタルレントゲンやカメラ、虫歯発見レーザー（ダイアグノデント）など、診断やカウンセリングの器材が発達したことです。M.Iには、やはり正確な診断とカウンセリングが必要になります。
　
　でもデメリットが無いわけではありません。先ほど「とりあえず」、と書いたように、深い虫歯の場合、後日、痛みが出て、短期間に神経を取る治療が必要になることもあります。ですから、このリスクを、術前に正確に理解してもらう必要があります。また、経過を定期的に追い、メンテナンスをする必要もあります。

　ふた昔ほど前、私が大学を出たばかりの頃は、術後、すぐに痛みが出たら、歯科医としての評判を落とす、と先輩から教えられていました。だから、深い虫歯は、必ず神経を取れ！と。

　現代の患者様には、こんなゴマカシは通用しません。当院に見えられる患者様は、本当に自分の歯を大事に思っておられます。ですから、正確なカウンセリングが必須になります。その上で「後で痛みが出る可能性はありますが、とりあえず、神経を残して最小限の治療で済ませましょうか？」と、問いますと、ほとんどの方が納得して頂けます。

　しかも、仮に痛みが出ても、多くの場合、中の神経を小さな穴を開けて取るだけで解決しますので、やはり、大きく削ってクラウンをかぶせる、という治療は避けることができます。ここがM.Iの大きなメリットなのです。

　現在のM.Iは、２０年前は文字通り「ミッションインポッシブル」でした。実行不可能だったのです。
医学は進化し、予防技術はどんどん発展しています。この続きはMI・2へ。

レジンダイレクトベニヤの１症例

　まずは、この2枚の写真をご覧ください。もちろん初診時と術後の写真です。
どこがどう変わったのか？一見しただけでは判らないと思います。

もちろん、いつも通りクリーニング・除菌処置も行なっていますので、歯肉の状態も含め、綺麗にはなっています。
しかし、上と下の写真にはあまり目立ちませんが、大きな違いがあります。
それこそ、この患者様を長らく悩ましてきたものなのです。

　患者様は、３０代女性。
下顎がやや受け口になっていたため、下の歯にスキマが開いていて、はじめはそれで悩んでいました。
それを、とある歯科医院に相談したところ、初診時のような治療をしてくれました。

拡大写真です。

　下の前歯４本のスキマを歯科用接着剤で埋めてあります。ごていねいに４本繋いでしまっているのです。
治療は、ごく簡単で結構です。患者様もはじめは喜んだかもしれません。
一見して判らないし、すぐには結果が出ないので、こういう治療をしたくなる気持ちはわからないではありません。
　しかし、歯をつなぐ、と言うことは、事はそう簡単ではありません。歯にはいつも強い力がかかるからです。

　先ほど書いたように、少し受け口のこの患者様の歯には、常に開こうする力がかかっています。
セメントでつないだ部分は、それこそあっという間に壊れたでしょう。
　しかし、もともと清掃性なんて考えて治療してありませんから、壊れたスキマにはいつも食べかすが挟まってきます。掃除をしたくても、歯ブラシも届かず、糸ようじも入りません。セメントも、日にちが経つと茶色く変色してきます。
　やがて、歯肉は炎症を起こし、口臭も出てきました。
患者様は、また別の悩みを抱えることになったのです。

　術後の拡大写真です。

　歯を１本１本、独立させ、レジンダイレクトベニヤを用いて修復しました。
バラバラに独立させたことで、歯の生理的な動きも妨げることがありません。

　治療時に、歯周治療もしっかり行なったので、歯肉も健康を回復しています。
術後のメンテナンス性、清掃性は、最も大事な部分ですので、糸ようじもキチンと通るように修復してあります。
　もちろん、プラスチック修復ですから、硬いもの噛んだりした時に、壊れる可能性があることは、了解を頂いています。しかし、４本いっぺんにバラバラになることはありませんので、その修復も簡単です。

　改めて術後の写真をご覧ください。

色調もよく合っており、大変喜んでいただきました。

今回は、「歯の白い詰め物」についてです。

　今回は、保険でできる「歯の白い詰め物」。いわゆるプラスチック充填についてです。

　少し専門用語の話になりますが、歯科では、口の中に直接プラスチックやセメントを詰める詰め物を「充填」と呼びます。その中で、歯と、ほぼ同じ色あいで詰めるプラスチック充填の事を、ＣＲ（コンポジットレジン）充填と呼びます。充填後、強い光を当てることで硬化させるため、院内では「光ＣＲ」とか、「光重合」とか呼んでいるときもあります。

まず症例をご覧ください。
右上側切歯と犬歯の裏側に虫歯ができています（黄色い丸内の変色した部分）。麻酔をして、虫歯の部分を開けた所です。中に大きな穴が開いています。

　中の虫歯を慎重に削り取り、消毒後、接着剤を塗って、色合わせを行いながらプラスチックを詰めていきます。研磨後の写真です。デンタルフロス（糸ようじ）が通ることをチェックし、清掃ができることを確認したら終了です。
軽症でしたら、その日のうちに削って詰めるところまでいきます。

　同じような症例で、左上の分も見てみましょう。術前です。術後です。

　コンポジットレジンには、たくさんの種類があります。
色調はもちろんですが、透明感も重要な要素で、場所や患者様の歯の質により使い分けていきます。また硬さやねばりけ、質感などでも使い分けをしていきます。当院でも、消毒剤、接着剤を含め以下のものを使い分けています。一番下に置いてあるのは色見本です。


　もちろん奥歯にも使うことができます。しかし、奥歯に関しては、金属を使う場合と比べて、それぞれメリットデメリットがあります。
これはまた、いつかお話していきましょう。

　なお余談ですが、同じコンポジットレジンでも、種類によって保険の効かないものもあります。
当院では、扱っておりませんが、念のためご注意ください。

神経を取ったら、歯が弱くなる？？

神経を取ったら、歯は弱くなりますか？という質問を受けることがあります。
私たち歯科医師が一番答えにくい質問のひとつです。

結論だけ簡単に言うと、歯は確かに弱くなります。
ただやむなく神経を取らないといけないような事態になってしまっているのです。
だから今後をどう対処するかということが大切になります。

こういうとき私は皆様に次のように説明するようにしています。
まず「神経が生きている歯」は、生きている木と同じと考えてください。
「神経を取った歯」はちょうど木造建築のために製材した木材と同じと言えます。
生きている木で家を建てるのは無理がありますので、製材をするわけですが、歯も治療をするためにやむなく製材をしているわけです。

ではどちらが寿命が長いのか？単純に比べれば、生きているほうが、寿命が長いといえます。

しかし木造建築でも、設計と手入れさえ良ければ、長い年月、風雪に耐え建っている例はいくらでもあります。逆にいくら生きている木でも環境が悪ければ、たやすく枯れていきますし、時には地盤ごと根こそぎ崩れていく場合もあります。これは虫歯や歯槽膿漏に例えることができるかもしれません。

もちろん、神経は生きているに越したことはありません。しかし、日常生活に差し障るほどの痛みが出るような事態になれば、いつまでも無理に神経を残すのも得策ではありません。口の中の痛みは精神にこたえますので、結局神経を取る羽目になり、苦痛が長引いただけという結果に終わることも少なくありません。

大事なのは、なによりも、神経を取らないといけないような事態にならないこと。これには予防でお口の環境を安定させるしかありません。
やむなく神経を取る場合は途中で治療を中断しないこと。神経の管を通じて顎の骨の中に直接、細菌の感染ルートができてしまいます。
そして治療後はきちんとメンテナンスを行なうこと。歯そのものの知覚は無くなるため、虫歯ができてもわからなくなりますし、年数が経つともろくなり、折れたりしやすくなるからです。

また個々の症例や、虫歯や歯周病のリスクによっても判断が変わってきます。詳しくは担当医と良くご相談下さい。